將醫(yī)保服務人員納入信息管理范疇,，是我市醫(yī)保管理模式的創(chuàng)新和突破。從2010年起,，市人社局結合定點服務協(xié)議管理,，在全市各定點機構開展實名信用記分制管理，將管理的著眼點由定點機構延伸到定點機構的醫(yī)保服務人員,，推行科室,、人員實名申報及醫(yī)保服務人員，尤其是醫(yī)生、收費人員的實名信用記分制管理,。

　　我市建立了醫(yī)保醫(yī)師庫,、科室?guī)欤瑢Χc醫(yī)療機構和定點零售藥店的醫(yī)保醫(yī)藥診療科室,、可開展的醫(yī)保服務項目及相關醫(yī)保服務人員實行實名申報管理,。一旦醫(yī)保服務人員的身份、科室信息與任何一方的數(shù)據(jù)系統(tǒng)出現(xiàn)不匹配,，產(chǎn)生的醫(yī)保費用將不被收費系統(tǒng)認可,，拒絕生成費用數(shù)據(jù)，從源頭上遏制違規(guī)行為的發(fā)生,。

　　此外,，在實行醫(yī)師庫管理的基礎上，市人社局在日常管理或稽核中一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生出現(xiàn)違規(guī)情形,，將根據(jù)違規(guī)行為的嚴重程度,，按照12分、6分,、3分和2分四個等級,，對醫(yī)生予以實名信用扣分，醫(yī)保年度內(nèi)扣分累計,。例如,，醫(yī)生存在把非定點醫(yī)療機構的醫(yī)藥費用,，或者非醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用，或者非參保人員本人的醫(yī)藥費用列入醫(yī)?；鹬Ц兜刃袨?，將一次扣12分。上述計分不因醫(yī)生變更服務單位而改變,，對于發(fā)生違規(guī)行為的醫(yī)生,，市人社局將剔除相關違規(guī)造成的醫(yī)療費用，并將暫停相關違規(guī)醫(yī)保服務資格,。

　　通過推行實名信用制,，首次剔除對醫(yī)生醫(yī)保服務資格的管理及退出辦法，對醫(yī)生違規(guī)行為產(chǎn)生了震懾作用,，提高了醫(yī)生規(guī)范醫(yī)保服務行為的自覺性,，推動了醫(yī)保定點機構主動加強醫(yī)保服務人員的管理，進一步提升了醫(yī)保管理水平,。

　　目前,，醫(yī)保服務人員實名信用制管理已經(jīng)覆蓋全市所有定點零售藥店及二級及以下定點醫(yī)療機構，涉及人員8487人次，已有9名醫(yī)生因其醫(yī)保服務的違規(guī)行為被實行信用扣分,，并相應暫停醫(yī)保服務資格,。通過實名信用制管理，市人社局查處了3家定點醫(yī)療機構存在執(zhí)業(yè)醫(yī)師長期脫崗,，實際業(yè)務開展情況與醫(yī)保收費記錄嚴重不符的違規(guī)行為,。根據(jù)相關規(guī)定，這些機構受到不予結算不合理醫(yī)療費用,、取消定點資格的處理,。

　　3搭建網(wǎng)上預警稽核監(jiān)測平臺

　　我市建立了“醫(yī)保基金預警稽核系統(tǒng)”,，建設開發(fā)專用的醫(yī)保服務定點機構費用預警稽核軟件模塊,，將監(jiān)管的重點從事后監(jiān)管轉向事前預警和醫(yī)療服務的全過程。

　　通過網(wǎng)上預警稽核監(jiān)測平臺,，及時跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費用,、參保人員頻繁違規(guī)刷卡情況，對一定時間內(nèi)異常的門診就診人次和超常規(guī)用藥等情況及時預警,，對各種違規(guī)行為和苗頭做出快速反應,。對網(wǎng)上預警發(fā)現(xiàn)的疑似存在問題，根據(jù)其異動情況視程度對定點機構分別進行電話提醒,、通知約談,、書面預警，對異動情況顯著的定點機構提交網(wǎng)上稽核,。

　　2010年7月以來,，我市對27家違規(guī)違法的定點醫(yī)療機構實施行政處罰，處罰相關責任人55人,。市人社局對47家醫(yī)保定點服務機構進行了稽核管理,，發(fā)現(xiàn)不合理金額達到1084萬元。全市定點機構費用異常增長趨勢得到一定程度的控制,，一級及以下醫(yī)療機構人均門診費用及人均統(tǒng)籌基金費用連續(xù)三年下降,，網(wǎng)上預警防微杜漸的功能逐漸顯現(xiàn)。

　　強化部門聯(lián)動發(fā)揮監(jiān)督作用

4

　　市人社局通過加強與公安,、衛(wèi)生,、藥監(jiān)、財政,、監(jiān)察,、工商、稅務,、審計等部門的溝通聯(lián)系,，實行部門聯(lián)動,，形成監(jiān)管合力。聯(lián)合財政,、審計,、監(jiān)察開展醫(yī)保基金專項清理整頓活動,，建立多部門對定點醫(yī)療機構和零售藥店的聯(lián)動監(jiān)管模式,，加大糾正醫(yī)療保險服務違約行為的力度，加強打擊騙保聯(lián)動配合,。加大對騙保欺詐行為的處罰力度,，建立情報互動、重大問題協(xié)商機制,，建立聯(lián)合防控和打擊機制,，加大對涉及醫(yī)療保險重大要案的查處力度，并及時公開相關信息,。

　　此外,，我市還引入第三方審計，通過政府采購,，聘請會計師事務所對本市各定點機構進行年度專項審計,，目前已開展了四次醫(yī)保基金使用情況審計,，取得一定成效,。市人社局還通過省市主流新聞媒體及時宣傳醫(yī)保新政策，借助市監(jiān)察局,、市糾風辦與廈門日報社聯(lián)辦的“監(jiān)督在線”專版,，報道反映醫(yī)保違規(guī)案例的查處情況，形成全社會共同監(jiān)管定點醫(yī)療機構服務行為的良好氛圍,。

　　【聲音】

　　市人社局局長,、黨組書記李欽輝:隨著城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度建設的深化和醫(yī)保服務網(wǎng)點的增加,，定點機構已呈現(xiàn)多元化態(tài)勢,，醫(yī)保監(jiān)管問題也日益突出。為了確保醫(yī)?；鸢踩?，市人社局不斷強化對醫(yī)保定點機構的服務監(jiān)管，加強對醫(yī)療行為的監(jiān)督,，減少乃至杜絕醫(yī)療浪費與低效現(xiàn)象,，實現(xiàn)了醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展,。

　　【數(shù)字】

　　廈門市共有179家醫(yī)保定點醫(yī)療機構,、553家醫(yī)保定點零售藥店,，遍布全市各區(qū)、鎮(zhèn),、村,，滿足了全市280多萬醫(yī)療保險參保人員的就醫(yī)購藥需求。

　　記者 黃懷