醫(yī)改，一個世界性難題,，一個困擾著多國政府,、始終難以圓滿解決的棘手問題;三明，閩中一座新興工業(yè)城市,，一個曾經(jīng)因為精神文明建設(shè)而揚名神州的城市,，如今正在為醫(yī)改這一世界性難題探索中國式的解決辦法。新年伊始,，本刊記者慕名來到三明,，就三明醫(yī)改模式進行實地調(diào)研和走訪。所到之處,，時時被當(dāng)?shù)胤e極投身改革的決心,、勇氣和熱情所打動，也為他們打破醫(yī)改堅冰,、取得難能可貴的成就所折服,。

　　2012年2月以來，三明市公立醫(yī)院改革以“百姓可以接受,、財政可以承擔(dān),、基金可以運行、醫(yī)院可以持續(xù)”為目標(biāo),，以“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì),、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為要求,，以“公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府,、軟件和日常管理依靠醫(yī)院、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新”為抓手,，以醫(yī)療,、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”為途徑,，突出頂層設(shè)計，建機制,、堵浪費,、調(diào)結(jié)構(gòu),、增效益，出臺一系列過硬的醫(yī)改政策和措施,，統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院分配機制,、補償機制、考核機制,、藥品采購,、醫(yī)院管理、醫(yī)?；鸸芾淼确矫娴木C合改革,，改革有力度，成效很顯著,，實現(xiàn)了人民群眾得實惠,、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、財政保障可持續(xù)的目標(biāo),，為我國深化醫(yī)改探索出寶貴的經(jīng)驗,，提供了可推廣、可復(fù)制的樣本,。

　　一,、強化政府責(zé)任：把好醫(yī)改大方向

　　三明市委、市政府高度重視醫(yī)改工作,，勇于承擔(dān)辦醫(yī)責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任,。他們采取一系列有作為、敢擔(dān)當(dāng)?shù)母母锱e措,，初步改變了醫(yī)院的逐利機制。首先,，加大財政投入,。醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備采購由政府來承擔(dān)，實行零差率后減少的收入,，絕大部分由市,、縣兩級財政來補償，從源頭遏制醫(yī)院的創(chuàng)收動機,。其次,，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。明確由一位經(jīng)驗豐富,、業(yè)務(wù)嫻熟,、有勇氣、有魄力的市領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)改工作,，市衛(wèi)生局,、財政局,、人力資源和社會保障局、藥監(jiān)局,、審計局等部門通力配合,，實行醫(yī)療、醫(yī)藥,、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”，減少利益掣肘,，改革的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性全面提升,。第三，加強管理考核,。政府財政投入增加后,，為增效益、堵浪費,，就要加強對醫(yī)院的績效考核,。院長考核內(nèi)容6大類40項，包括辦醫(yī)方向,、醫(yī)院管理,、醫(yī)院發(fā)展、服務(wù)評價等方面,，每項都有量化標(biāo)準(zhǔn),，尤其是藥品收入占醫(yī)藥總收入比例(藥占比)、平均費用,、平均住院日等都嚴(yán)格控制標(biāo)準(zhǔn),，院長的年薪嚴(yán)格按照考核結(jié)果發(fā)放。

　　醫(yī)藥衛(wèi)生不同于其他領(lǐng)域,，有其獨特的運行規(guī)律,，不能簡單套用市場經(jīng)濟原則。過度迷信市場的作用,，簡單借鑒企業(yè)改革的經(jīng)驗,，把公立醫(yī)院推向市場，使其成為資本逐利的場所,，是與我國社會主義根本制度背道而馳的,，各地實踐也已證明這樣做難以取得成功。改革,，就是要把政府的責(zé)任承擔(dān)起來,，加大投入，做好監(jiān)管，把好改革的大方向,。三明市正是從這一基本原則出發(fā),，走上了一條正確的道路。

　　二,、取消以藥補醫(yī)機制：牽住醫(yī)改“牛鼻子”

　　三明市所有二級以上公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售,，減少的收入主要由市、縣級財政和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格來補償;每個月分析,、公布醫(yī)藥總費用,、藥品收入、藥占比,、次均費用,、住院率、平均住院日等指標(biāo),，并與考核和收入分配掛鉤,，對輔助性、營養(yǎng)性,、高回扣藥品進行重點監(jiān)控,，確保醫(yī)務(wù)人員因病施治，合理診療,，有效規(guī)范了醫(yī)院管理和服務(wù)行為,，大幅減少了過度醫(yī)療現(xiàn)象。改革三年來,，全市22家公立醫(yī)院藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%,，比全國平均水平低約16個百分點;醫(yī)務(wù)性收入占比從2011年的39.92%上升到2014年的63.06%，人均醫(yī)藥費支出(按全市273萬人口計算)從2011年的289.51元下降到2014年的204.50元,。三明市縣級以上公立醫(yī)院人均住院藥費僅為1140元,，遠低于全省平均水平(2853元)。我們調(diào)研所到的尤溪縣醫(yī)院,、尤溪縣中醫(yī)院,、將樂縣醫(yī)院、沙縣醫(yī)院等,，無不在改革中實現(xiàn)了藥占比下降,、醫(yī)務(wù)性收入占比上升和人均醫(yī)藥費支出的下降,。

　　以藥補醫(yī)機制是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域種種問題的“罪魁禍?zhǔn)住?。它讓醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院經(jīng)濟收入直接掛鉤，鼓勵醫(yī)院創(chuàng)收,，默許開發(fā)病人,、開大處方、大檢查，嚴(yán)重扭曲醫(yī)務(wù)人員的行為方式,。醫(yī)療服務(wù)有很強的專業(yè)性,，醫(yī)患之間嚴(yán)重信息不對稱。只要能夠從診療,、開藥,、檢查等手段中獲益，一些醫(yī)務(wù)人員就會誘導(dǎo)消費,，從而刺激醫(yī)藥費用快速上升,。而且，利潤是否定信任關(guān)系的信號,。一旦醫(yī)患之間有了經(jīng)濟利益關(guān)聯(lián),，醫(yī)生的收入與患者的費用直接相關(guān)，醫(yī)患之間最基本的信任關(guān)系被打破,，醫(yī)患關(guān)系緊張便成為必然,。徹底取消以藥補醫(yī)機制，可以使醫(yī)務(wù)人員一心一意治病救人,，免受經(jīng)濟利益干擾,，患者也會更信任醫(yī)生，從而為和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅實的制度基礎(chǔ),。三明正是牽住這一改革的“牛鼻子”,，才能取得今天的成功。

　　三,、實行醫(yī)院院長和醫(yī)生年薪制：贏得醫(yī)改主力軍

　　三明市醫(yī)院院長實行年薪制,，薪酬標(biāo)準(zhǔn)由政府定，資金由財政負擔(dān),。2014年院長年薪從20萬元到38.13萬元不等,。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組每年根據(jù)院長履職情況進行綜合考核，考核結(jié)果作為院長年薪和選拔任用,、管理監(jiān)督,、激勵約束的重要依據(jù)。醫(yī)生也實行年薪制,，年薪與崗位工作量,、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會評議掛鉤,，不與藥品,、檢查、耗材等收入掛鉤,，讓醫(yī)生回歸“治病救人”角色,，不必再為創(chuàng)收考慮。目前，全市對醫(yī)師,、技師和臨床藥師按不同職級崗位核定10—25萬元的年薪水平,，遠高于改革前的收入水平，是當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的3—5倍,。在將樂縣醫(yī)院,，我們隨機了解到，一位主任醫(yī)師2014年的年薪已經(jīng)超過20萬元,。

　　在對院長和醫(yī)生實行年薪制,、大幅提高合法收入的同時，三明嚴(yán)厲打擊非法收入,，極大提高醫(yī)療賄賂的風(fēng)險和成本,。為斬斷黑色利益鏈條，三明實施重點藥品監(jiān)控機制,，建立全市重點跟蹤監(jiān)控品規(guī)(廠家)目錄和企業(yè)黑名單制度,，對有回扣行為的生產(chǎn)企業(yè)，要求所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在1—3年內(nèi)停止從該企業(yè)進貨,。嚴(yán)格控制抗菌藥物使用,，要求醫(yī)院每月公開抗菌藥物用藥量前10名的品規(guī)及其開具醫(yī)生信息，對連續(xù)3個月排前三名的抗菌藥物暫停使用,，對責(zé)任醫(yī)生進行誡勉談話,。嚴(yán)格控制大檢查，要求二級,、三級醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽性率分別控制在70%,、75%以上，檢查費用占醫(yī)療總費用分別控制在3.5%,、5.5%以內(nèi),。對收受回扣的醫(yī)務(wù)人員，視情節(jié)輕重,，暫?；虻蹁N其執(zhí)業(yè)證書。對相關(guān)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu),，暫停財政撥款,，對違規(guī)費用不予結(jié)算。對醫(yī)務(wù)人員收受回扣被追究刑事責(zé)任的,，取消其所在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點資格,，追究醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任?！敖M合拳”推出后,，醫(yī)務(wù)人員對改革的態(tài)度從以前的觀望和抵觸，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的積極配合,，主動參與,。醫(yī)改的主體是公立醫(yī)院，主力軍是醫(yī)務(wù)人員,。沒有醫(yī)務(wù)人員的積極支持和參與,，醫(yī)改是無法順利推進的。三明正是贏得了主力軍,，才贏得了醫(yī)改,。

　　四、強化“三醫(yī)聯(lián)動”：找到醫(yī)改突破口

　　醫(yī)改推進的難度之大,、復(fù)雜性之高,，使其成為世界性難題。在強化政府責(zé)任,、取消以藥補醫(yī)之后,，如何控制虛高的藥價，避免醫(yī)療資源的浪費?如何實現(xiàn)醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管,、可持續(xù)運營?為保障改革的順利推進，三明市實行醫(yī)療,、醫(yī)藥,、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”,，在醫(yī)療領(lǐng)域改革的同時,，綜合推進藥品流通體制改革、“三保合一”的醫(yī)?；鸶母?。

　　藥品流通體制改革至關(guān)重要。藥價降不下來,，直接導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費,，其他任何改革成果都會被這一利益黑洞抵消掉。怎么辦?三明市在藥品招標(biāo)采購中實行限價采購方式,，大幅擠出藥價虛高的水分,。原本省級招標(biāo)采購藥品實行15%加成率，藥商就會用“高定價,、高回扣”的方式公關(guān),，導(dǎo)致藥價虛高頑疾難愈。三明市在省級招標(biāo)采購后,，市里再進行限價采購,，在保證藥品質(zhì)量的前提下,，價格低者被采用，藥價的大量水分被擠出,。有的藥品第一次招標(biāo)采購時價格210元,，經(jīng)過限價采購，竟然降到7元多,。限價采購徹底扭轉(zhuǎn)了多年來公立醫(yī)院總藥品費用年年快速增長的局面,，也為壓縮醫(yī)藥支出總費用、緩解看病貴和提高醫(yī)務(wù)人員收入發(fā)揮了重大作用,。

　　三明市統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療,，“三保合一”成立醫(yī)療保障基金管理中心,，由市財政局代管，統(tǒng)一與醫(yī)院結(jié)算,。三明市醫(yī)?；鸸芾碇行呢撠?zé)人告訴本刊記者，一直以來,，全國各省市的新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別由衛(wèi)生部門和人社部門管理，分屬不同的主管領(lǐng)導(dǎo),，經(jīng)常會因為各自利益,，互相推諉扯皮，工作效率低下,。三明市“三?！焙汀叭t(yī)”均由同一位經(jīng)驗豐富的市領(lǐng)導(dǎo)主管，解決了重復(fù)參保,、政策執(zhí)行不一致,、管理成本高等問題，管理效率和改革效率都明顯高于全國其他地區(qū),。同時,，通過差別化的醫(yī)保支付政策(一、二,、三級醫(yī)院住院費用最高報銷比例分別為95%,、85%和70%)，引導(dǎo)群眾理性就醫(yī),，基本實現(xiàn)了基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診，看病難,、看病貴問題得到一定程度的緩解,。三明的經(jīng)驗告訴我們,，只有“三醫(yī)聯(lián)動”、“三保合一”,，醫(yī)改才能夠順利,、高效推進。

　　五,、敢于動真碰硬的決心和勇氣：推進醫(yī)改關(guān)鍵點

　　醫(yī)改是一項系統(tǒng)工程，涉及多方面利益格局調(diào)整,，尤其是進入深水區(qū)后,，利益掣肘之下改革舉步維艱。在此情況下,，三明市委市政府以壯士斷腕的勇氣和魄力,，直面諸多難題，沖破重重阻力,。三明市委常委,、宣傳部長、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富同志曾任福建省藥監(jiān)局副局長,，有著豐富的醫(yī)療,、醫(yī)藥、醫(yī)保方面的管理經(jīng)驗,。他帶領(lǐng)一支懂業(yè)務(wù),、善管理、講奉獻的改革團隊,，秉持公心,，動真碰硬，敢于沖破利益固化的藩籬,，“殺”出一條中國式醫(yī)改道路,。調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員及尤溪,、將樂等縣領(lǐng)導(dǎo),，一談到醫(yī)改都如數(shù)家珍，從理論到實踐,，從問題到成績,，都有很深的感悟。作為中國醫(yī)改的先行者,、探路者,，他們已經(jīng)摸索出一整套行之有效的辦法和路徑。三明的探索充分說明,，對于醫(yī)改而言,，改還是不改,，改得成還是改不成，關(guān)鍵在于決心和勇氣,，在于是否敢于為民擔(dān)當(dāng),。

　　沒有全民健康，就沒有全面小康,。醫(yī)改,，關(guān)系到每一個人的身心健康，關(guān)系到每一個家庭的幸福生活,，是群眾感受最直接,、最敏感的領(lǐng)域，也是社會改革最復(fù)雜,、最困難的領(lǐng)域,。三明市通過一系列強有力的改革舉措，初步實現(xiàn)了“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì),、醫(yī)生回歸看病角色,、藥品回歸治病功能”，實現(xiàn)了三方滿意：醫(yī)藥費用下降,，老百姓滿意;收入不降反升,，收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，醫(yī)療機構(gòu)滿意;醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，可持續(xù)性增強，政府滿意,。三明歸來,，我們認識到，醫(yī)改雖是難題,，但只要認準(zhǔn)方向,，找對路子，下定決心,，改革是可以取得成功的,。三明醫(yī)改的原則、思路,、大方向,、主要做法無疑是正確的，也取得了初步成效,，得到黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人的重視和肯定,，值得在全國總結(jié)推廣。尤其是當(dāng)前國家全面深化改革和強力推進反腐的大背景，為進一步深化醫(yī)改創(chuàng)造了良好的條件,。我們只要把握時機,，迎難而上，完全能夠讓醫(yī)改朝著正確方向闊步前進,，使改革在國家層面取得真正意義上的成功,。